LU A L'ACADÉMIE DES SCIENCES, LE 10 DÉCEMBRE 1866

Par

M. LE ir MAISONNEUVE

cinnunciEM de l’iiotei.-diec, de paris

PAIUS

IMi'IUMIOHlE SIMON I5AÇ0N ET COMPAGNIE

RUE D ’ K R F U R T II ,

I

Ml' MO nu-:

suit LES

INTOXICATIONS CHIRURGICALES

LU A. l'académie des SCIENCES, LE 10 DÉCEMDKE 1866

r i n

M. LE D' MAISONNEUVE

Chirurgien de ITIôlel-Dieu , de Paris

Premit^rc partie. — Considérations générales

En voyant le peu de place qu’occupe, dans les traités de chi- rurgie, l’étude des intoxications traumatiques, on serait tenté de croire que ces accidents n’ont dans la statistique mortuaire qu’une part insignifiante, et cju’ils méritent à peine d’attirer l’attention des praticiens.

Aussi beaucoup de personnes seront-elles probablement sur- prises de cette proposition, établie néanmoins sur une statis- tique rigoureuse, que, sur cent malades qui succombent à la suite des opérations chirurgicales , quatre-vingt-quinze au moins meurent empoisonnés.

Si l’on défalque, en effet, le très-petit nombre d’opérés qu/ meurent d’hémorrhagie, de tétanos , d’affections cérébrales ou de suffocation, on voit que jircsque tous les autres succombent à quelqu’un de ces accidents désignés sous le nom de phlébite, d’angéioleucite, d’érysipèle, de phlegmon diffus, de gungrène,

(le liùvi’o li-aiiinal,i(|uc

liecli([MC, urclliralo, |K'Til()Mili(|n(î, jjiicT-

pôralo, de.

Or, et c’esl là prccisémcnl l’objelcle ce travail, nous croyons pouvoir établir :

1" One tous CCS accidents divei’S ne sont en réalité que des nnpononnemenU ;

2“ Ou’il nous est dès à présent possible d’en spécifier pour chacun d’enx le véritable mécanisme;

3* Enfin que, dans l’état actuel de la science, le cbirurgieii est suffisamment armé pour que, dans le plus grand nombre des cas, il puisse en prévenir le développement, soit en empê- cbant le poison de naître, soit en le neutralisant ou l’éliminant quand il existe, soit en jiroduisant l’occlusion exacte des voies par lesquelles il pourrait pénétrer.

générale de l'Inloxieation lraiinia<i(|iie

Dans son état normal, l’organisme vivant se trouve enve- loppé de toutes parts d’une membrane épaisse et solide qui protège ses rouages délicats contre l’action des corps exlé- lieurs.

Rien n’y peut pénétrer, rien n’en peut sortir, qu’à travers les pores de cette membrane, et encore ces opérations sonl- elles toujours entourées des précautions les plus grandes.

C’est à la condition essentielle de celte protection efficace , que tous les tissus, tous les liquides se conservent et fonction- nent d’après les lois spéciales de la vie.

Qu’une blessure vienne à diviser celle enveloppe cl à mettre l’intérieur de l’organisme en communication directe avec le, milieu inorganique dont les lois sont si différeutes des siennes

on voit aussitôt se produire une double série de pliéiioniènes (jiii consistent, d’une part, en ce qu’un certain nombre des élé- ments de l’organisme, et surtout de ses éléments liquides, s’échappent au dehors; d’autre part; en ce que diverses sub- stances étrangères s’introduisent directement dans son inté- rieur, sans choix, comme sans préparation préalable.

Au premier groupe se rapportent surtont les hémorrhagies, qui ont si longtemps préoccupé les chirurgiens d’autrefois.

Au second appartiennent les intoxications.

De tout temps les chirurgiens ont connu les plaies dites em- poisonnées. Les plus anciennes traditions mentionnent les mor- sures de vipère, de scorpion, de guêpes, etc. Ces données, en traversant les âges, ne se sont point afhnblics; elles ont au contraire été corroborées par une multitude d’observations nouvelles sur le charbon, sur la morve, sur la rage, sur les pi(|ûres anatomiques, etc.

Nous croyons donc inulilc, en présence de ces faits innom- brables et si généralement connus, de chercher à démontrer cette proposition acceptée de tous: que la plus petite ])iqùre, que l’érosion la plus légère suffit souvent pour donner pas.sage aux poisons les plus redoutables.

Mais, tandis que l’intoxication était si généralement admise comme cause essentielle des accidents consécutifs à tout un groupe de blessures, où le poison (il est vrai) était évident et |)alpable, il ne vint à la pensée d’aucun chirurgien, avant l’époque contemporaine, de s’enquérir si les accidents si fré- quents et si graves que l’on voit survenir après les autres lésions traumatiques, et surtout après les plaies d’opérations, ne re- connaissaient ])as une cause analogue; et plutôt que de recher- cher s’il ne se produisait pas, à la suite de ces blessures, quel- {pie substance toxique, dont l’absorption eût expliqué si facilement tous les désordres, ils se jetèrent comme à plaisir

fi —

dans les hypolhèses les nuageuses el les plus lanlaisisles. G’esl ainsi que Dupuylrcn*, parlant de la lièvre traumatique, la considère non comme un accident, mais bien comme un effort de l’organisme, ayant pour but de préparer la guérison des p/aies. Puis, dans un autre passage % on le voit attribuer les accidents opératoires : « 1“ à une disposition préexistante ; 2° à quelque refroidissement subit; 5° à quelque écart de ré- gime; 4“ à des émotions violentes; 5" à la suppression de suppurations anciennes; 6“ au changement brusque qu’ap- porte dans la circulation, la soustraction d’un membre, et qui oblige le sang à refluer vers les parties du corps qui ont été conservées. »

Tel était l’état de la science, lorsque les travaux de Monteggia., en 1815, de Ribes, en 1817, de Brescliet, en 1820, vinrent éveiller l’attention sur une maladie jusque-là méconnue, la phlébite, et démontrèrent que cette maladie, quand elle se ter- minait par suppuration, avait la funeste prérogative de dé- verser directement le pus dans le torrent circulatoire, où il devenait la cause des plus graves accidents.

Un peu plus tard, les travaux de Dauce et Maréchal, en 1828, et surtout ceux de M. Velpeau, en 1826-27, établirent d’une manière positive que cette même phlébite et l’intoxication pu- rulente qui en est la suite étaient bien positivement la cause de cette fièvre terrible et si longtemps mystérieuse, que l’on dé- signait sous le nom de fièvre putride des amputés.

Cette découverte eut un retentissement immense, et malgré l’opposition prolongée que la routine fait toujours aux vérités les plus évidentes, elle réussit enfin à sc faire accepter, et dé- sormais, malgré quelques oppositions de détail, on peut dire (|u’elle est devenue classique.

' Dupuyiren, Clin, chirnrg., t. VI, p 87.

MWrf., t. VI, p. 95.

Mais cette belle découverte ne produisit (même entre les mains de ses auteurs), aucun résultat pratique. Sans rien changer à leurs méthodes de pansement, à leurs procédés opé- ratoires, les chirurgiens se bornèrent tout simplement à de- venir un peu plus sobres d’opérations sur les parties abon- damment pourvues de veines ; aussi la mortalité générale dans les opérations ne subit-elle qu’une diminution insignifiante : à tel point que M. Denonvi Hiers, dans un excellent article du Compendium, crut devoir faire un appel énergique aux chi- rurgiens des hôpitaux, ses collègues, pour les engager à s’oc- cuper enfin de la question pratique.

« Il y a assez longtemps, dit-il, qu’on fait de l’infection puru- lente une question de doctrine; il serait temps qu’une altéra- tion si grave et si fréquente fût envisagée sous le point de vue pratique, et que les chirurgiens des hôpitaux étudiassent avec soin les circonstances dans lesquelles la maladie se développe, l’influence que peuvent avoir sur son apparition, le mode de pansement, le régime, la température, les saisons, etc. En don- nant une semblable direction aux travaux relatifs à cette affec- tion, on fera quelque chose d’utile à la fois à la science et à l’humanité ‘.»

Quelle cause pouvait donc ainsi frapper de stérilité cette belle découverte? C’est que, pour tirer de cette théorie les déductions générales ainsi que les résultats pratiques qu’on était en droit d’en attendre, une lacune profonde restait encore à combler.

En instituant, en effet, la théorie nouvelle, les savants dont nous avons parlé avaient bien établi que la fièvre j)utride des amputés était due à la pénétration directe du pus dans le tor- rent circulatoire; ils avaient bien démontré que cette pénétra-

* Denonvillicrs, Compendium de chirurgie, t. !•', p. 580.

— 8 —

lion résultait de ce que la matière purulente, sécrétée à l’inlé- rieur des veines enflammées, se trouve tout naturellement et sans modification aucune en communication avec le sang. Ils avaient bien reconnu que celte inflammation suppurative des veines était surtout à craindre, quand l’opération intéressait telle ou telle région. Mais quelles étaient les conditions trau- matiques spéciales qui permettaient à cette inflammation sup- purative de se produire? quelles étaient celles qui pouvaient en empêcher le développement? Voilà ce qu’on n’avait point encore déterminé d’une manière précise.

Bien plus, les mêmes savants qui avaient remplacé par une théorie si simple et si claire, les nuageuses explications de leurs devanciers, au sujet de cet accident, recommencèrent, pour ex- pliquer le développement de la phlébite, à invoquer la mysté- rieuse influence des éléments, à accuser de leurs désastres opératoires, l’électricité, l’ozone, la chaleur, l’humidité, l’in- salubrité de l’air dans les hôpitaux et dans Paris même, ce qui revenait à dire que les causes fie cet accident terrible étaient au-dessus de la puissance humaine.

« Vous savez, disait récemment encore un éminent profes- seur, que depuis longtemps déjà, le séjour de Paris est fatal à nos opérés.

« Malgré les soins dont nous les entourons, nous les voyons succomber sous l’influence de causes dont la nature nous échappe. Il est des opérations qui ne réussissent jamais, dans le milieu où nous nous trouvons ‘. »

Malgré ces déclarations désespérantes, des travailleurs ar- dents s’engageaient dans des voies nouvelles et y faisaient des découvertes inespérées.

La première et la plus brillante de toutes fut celle de la mé-

' Ni'Ialon, Gaî. des hôpU 1807, n» 17,

— 9

lliodc! sous-cul.'inéi!, qui, s’allaqiiaiil précisément à des opéra- tions rangées parmi les plus dangereuses, vint démontrer d’une manière éclatante et irréfragable : (ju'une simple modification dans le manuel opératoire pouvait suffire à transformer cer- taines opérations des plus meurtrières^ en opérations parfai- tement innocentes ; et cela sans changer rien à ces mille condi- tions hygiéniques que les chirurgiens avaient si longtemps accusées de leurs insuccès opératoires.

Un peu plus tard l’écrasement linéaire, la ligature extempo- ranée, la cautérisation en flèches, l’arrachement, les panse- ments alcoolique et antiseptique, et tout récemment encore l’aspiration pneugiatique, vinrent, en se groupant autour de la méthode sous-cutanée, constituer le plus merveilleux ensemble thérapeutique qui se soit jamais produit dans l’histoire de l’art, et donner une sanction définitive à l’une des plus belles et des plus fécondes théories de la science, la théorie des intoxications chirurgicales.

Exposé aie la théorie aies intoxications chirurgicales

Cette théorie consiste à considérer tous les accidents fébriles consécutifs aux lésions traumatiques, comme le résultat d’un empoisonnement dû à l’introduction, dans le torrent circula- toire, de substances toxiques produites par l’organisme lui- même. Elle est basée sur ces faits :

1“ Que le sang, la lymphe et autres liquides vivants exposés à l’air libre, ou en contact avec des corps délétères, perdent* bientôt leur vitalité;

2“ Qu’une fois morts, ces liquides se putréfient, comme le font toutes substances organiques soumises aux conditions gé- nérales de putréfaction : air, chaleur, humidité;

— {{.) —

3" Oiic les produits de celle décomposition oui des qualilés éminemmcnl septiques ;

4" Qu’il en est de même de certains liquides excrcmcnliliels, tels que l’urine, la bile, les liquides ou gaz intestinaux;

5" Qu’en s’infiltrant dans les parties perméables avec les- quelles ils se trouvent en contact, telles surtout que le tissu cellulaire, les orifices des vaisseaux lymphatiques et veineux, CCS substances toxiques produisent d’une part des inflamma- tions locales désignées sous les noms de phlegmons simples, diffus ou gangréneux, d’érysipèles, d’angéioleucitc, de phlé- bite ;

6“ Que ces mêmes poisons putrides, seuls ou mélangés aux produits de l’inflammation spéciale qu’ils ont provoquée, peu- vent, en pénétrant dans le torrent circulatoire, altérer le sang lui-même, troubler ses fonctions importantes, puis, circulant avec lui dans tout l’organisme, porter leur action délétère sur les éléments les plus intimes de l’économie ;

T Qû’après leur expulsion des voies circulatoires, ils peu- vent encore, en séjournant dans les réseaux capillaires, les pa- renchymes, les cavités séreuses, cellulaires, etc., devenir la cause d’une infinité de désordres secondaires, souvent aussi redoutables que les primitifs;

8“ Que l’ensemble de ces perturbations produites par la pré- sence d’agents délétères dans le torrent circulatoire, constitue ce que l’on appelle les fièvres chirurgicales ;

9“ Que ces fièvres présentent dans leurs symptômes et leur marche, des caractères spéciaux, qui varient suivant la nature •de la substance toxique qui les produisent et permettent au praticien exercé d’en connaître l’origine ;

10" Que l’on peut arriver à prévenir ces accidents, soit en empêchant le poison de naître, soit en le détruisant ou l’élimi- nant quand il existe, soit en lui fermanl des voies par lesquelles

il poiirrail s’inlrodiiire; ce (jue l’arl est en mesure de faire •dans le plus grand nombre des cas.

Consiflcra(ion<» générales snr le traumatisme

Lorsque par le Aiil d’une violence extérieure, ou meme quel- quefois d’une action propre de l’organisme, une solution de continuité survient dans les tissus vivants, on voit d’abord des extrémités des vaisseaux rompus suinter du sang, de la lympbe, puis bientôt au sang et à la lymphe succéder une sorte de sérosité coagulable, lymphe plastique.

1" Traumatisme sous-cutané. — Ces divers liquides vivants, quoique sortis de leurs vaisseaux, n’en continuent pas moins <le jouir de leurs propriétés vitales, et si nul corps étranger ne vient, par son contact, neutraliser le peu de vitalité qu’ils pos- sèdent, ils continuent à vivre, c’est-à-dire à se prêter aux di- verses combinaisons organiques. C’est d’abord une sorte de coagulation, puis un arrangement moléculaire qui, sous l’in- fluence des tissus vivants solides contigus, fait que, dans cette espèce de blastème accidentel, on voit s’organiser autant de (îbrilles différentes qu’il y a de tissus lacérés.

Tout ce travail s’exécute sans suppuration, c’est-à-dire sans mortification aucune des molécules organiques, et partant, sans que l’organisme ait besoin de les expulser. D’une autre part, tous les liquides non utilisés dans ce travail de réparation, et que l’on voit s’infdtrer mécaniquement dans les interstices celluleux, sous forme d’ecchymose, tous ces liquides, dis-je, qui n’ont point cessé d’être vivants malgré leur migration, rentrent peu à peu dans le torrent circulatoire, sans apporter dans l’or- ganisme aucun de ces troubles fébriles que cause l’introduc-

— 12 —

lion (les inalières organi(|iics mortes, quand surtout elles sont à lY'lat de dticomposilion putride.

2" Traumatisme à l’air libre. — Lorsqu’au lieu d’etre licr- méliquement clos et entouré de toutes parts de tissus vivants, le foyer traumatique se trouve exposé à l’air, les choses se pas- sent tout autrement. On voit bien toujours des surfaces divi- sées suinter du sang, de la lymphe, et autres liquides vivants, on voit bien encore ces liquides s’infiltrer mécaniquement dans les aréoles et interstices celluleux, obstruer en se coagulant les orifices des vaisseaux, et constituer sur toute l’étendue de la plaie une couche d’épaisseur variable; on voit même la partie la plus profonde de cette couche, celle qui touche immédiate- ment aux tissus vivants, commencer -à s’organiser, protégée qu’elle est contre faction de l’air par la partie superficielle ; mais cette portion superficielle directement exposée d unepart tà l’action du milieu inorganique, et d’autre part séparée des tissus vivants par la couche profonde en voie d’organisation, cesse bientôt de vivre. Au lieu de s’organiser elle-même, elle se décompose', en donnant lieu, comme toutes les matières orga- niques en décomposition, à la production de matières putrides éminemment septiques.

Entre le moment de la mort de ces liquides et celui de leur putréfaction, il peut s’écouler un temps plus ou moins consi- dérable ; or, si ces matières trouvent un écoulement fiicile, ou si par un artifice quelconque on parvient à empêcher leur pu- tréfaction, ou à les extraire avant qu’elles se putréfient, aucun accident ne survient par leur fait ; la couche organisahle con- tinue son travail réparateur, sa vitalité s’accentue de plus en j)lus; les liquides qui la traversent, au lieu de se décomposer, se transforment seulement en pus, et plus tard, au lieu de glo- bules purulents, apparaissent des cellules organiques d’épithé- lium qui complètent la cicatrisation. Mais si, par des circon-

s

— 15 —

stances diverses, la décomposition putride de ces liquides a lieu, si les produits septiques de cette putréfaction restent en con- tact avec les tissus vivants, alors apparaît toute une série de phénomènes morbides locaux et généraux, dont la forme et l’intensité présentent dps variétés sans nombre, suivant la quan- tité des substances putrides, la puissance de leurs qualités dé- létères, et les conditions spéciales de la plaie.

Le cas le plus simple est celui où une portion minime des liquides subit la décomposition putride, où cette décomposition n’est encore qu’à son début, où les produits qui en résultent ne restent que peu de temps en contact avec les tissus. Alors, l’action toxique, soit locale, soit générale, est peu prononcée. Cependant on voit déjà le travail de cicatrisation se ralentir en même temps que se manifeste un léger mouvement fébrile, dû à l’introduction d’une certaine quantité de matières putrides dans le torrent circulatoire. Grâce à leur petite quantité ainsi qu’au peu d’intensité de leurs qualités septiques, ces matières sont bientôt élaborées ou cuites, comme disait Hippocrate, c’est- à-dire imprégnées de substances normales qui atténuent leur malignité, puis elles sont expulsées par les émonctoires naturels, urines, sueurs, sécrétions alvines, etc. C’est alors une fièvre traumatique simple.

Mais si les conditions de putridité sont plus accentuées, la couche profonde elle-même, dont l’organisation devait avoir pour résultat de former une barrière provisoire à l’introduc- tion des matières septiques, cette couebe, dis-je, se laisse pé- nétrer par les matières putrides. Ses cléments, d’une vitalité précaire, cessent de vivre, de sorte que le travail défensif s'af- faiblit ou disparaît en môme temps que le mouvement désor- ganisateur devient plus intense. Les matières putrides, alors, s’imbibent dans les aréoles du tissu cellulaire, et s’introdui- sent même dans les orifices mal clos des tubes circulatoires.

• - 14 —

Dans ce second degré, le même groupe de phénomènes lo- caux et généraux se manifeste, mais avec une intensité plus considérable.

Une partie des liquides septiques introduits dans le tissu cel- lulaire y provoque une inflammation locale plus ou moins pro- fonde; une autre portion absorbée et portée dans le torrent circulatoire, conjointement avec les produits morbides dus à l’inflammation locale, détermine des désordres généraux ou fébriles plus ou moins graves.

D’innombrables nuances peuvent exister dans l’intensité de ces phénomènes, mais, pour en faciliter l’étude et reposer l’es- prit, on a dû constituer divers groupes principaux, basés spé- cialement sur les manifestations symptomatiques les plus sail- lantes.

Si, par exemple, les matières putrides ne pénètrent qu’à une profondeur modéi’éedans le tissu cellulaire, et si le travail inflammatoire qu’elles provoquent peut les cerner à temps par une couche suffisante de lymphe plastique qui les arrêtent les empêche de s’infiltrer plus profondément, ce sera le phlegmon circonscrit.

Si, par le fait de l’intensité de ses qualités délétères, ou de son abondance, la matière septique n’est point arrêtée dans sa marche, et qu’elle étende au loin ses ravages dans le tissu cellulaire, ce sera le phlegmon diffus.

Si, détrqisant la vitalité du tissu cellulaire lui-même et des tissus analogues, elle en détermine la gangrène ou la mort, ce sera le phlegmon gangréneux.

Si, s’insinuant dans le réseau lymphatico-veineux de la peau, elle s’y propage de proche en proche en provoquant une in- flammation simple, ou accompagnée de vésicules, de bulles, ce sera V érysipèle simple., ambulant, vésiculcux ou bulleux.

Si, pénétrant dans les orifices des vaisseaux lymphatiques,

elle y provoque riiillammalion de leur membrane interne, (le leurs ganglions, ee sera Vangéioleucite^ Vadénile, le bubon.

Si e’est dans les veines elles-mêmes que ces matières pu- trides pénètrent, ce sera la phlébite: simple, oblitérante ou suppurée.

Si enfin ces matières, arrivées sous rinflucnce de certaines conditions exceptionnelles à un degré de septicité excéssif, comme dans les grands écrasements des membres, alors sur- tout que se trouvent réunies l’influence de pansements vicieux et celle d’une température humide et chaude, de rencombrement, d’un état de prostration des forces vitales du malade: ce pourra être la gangrène foudroyante, dans laquelle on voit la désorgani- sation putride gagner non-seulement les liquides exsudés, mais les tissus solides plus ou moins broyés, mais les veines elles- mêmes et le sang coagulé dans leur intérieur, de sorte que les produits putrides, liquides ou gazeux, provenant des caillots ren- fermés dans l’intérieur des veines se trouvent portés directe- ment dans le torrent circulatoire et déterminent la mort avec une extrême rapidité.

Bien que, dans l’établissement de ces divisions destinées uni- quement faciliter l’étude des accidents toxiques, on soit obligé de prendre pour base les phénomènes anatomiques les plus saillants, qui deviennent ainsi la (îaractérislique de chaque groupe, les phénomènes généraux dus à l’introduction dans le torrent circulatoire des substances toxiques n’en doivent pas moins, pour le itraticicn, être la chose dominante. Ce serait une singulière puérilité que de voir toute la maladie dans ces inflammations locales et de concentrer sur elles toute son at- tention, quand, au contraire, le danger principal provient des substances toxiques introduites déjà dans le torrent circula- toire, et de celles qui, développées à la surface de la plaie.

' — 16 —

Icndenl incessammcnl à s’inlioduiro, cl, par conscqueni, à aii{^- men 1er le péril.

Conséquences thérapeutiques.

Si la théorie que nous venons d’esquisser rapidement est exacte, rien n’est plus simple que d’en tirer les conséquences pratiques.

Il est évident, en effel, que si tous les accidents fébriles con- sécutifs aux opérations chirurgicales sont le résultat d’un empoisonnement, si cet empoisonnement résulte de la pénétra- tion, dans les tissus perméables et dans le torrent circula- toire, des matières septiques dues à la décomposition putride des liquides fournis par les surfaces traumatiques, il est évi- dent, dis-je, que toutes les indications à remplir pour conjurer ces accidents consisteront : 1“ à empêcher celte décomposition putride de s’effectuer ; 2“ à prévenir la péifétration de ces produits septiques dans l’organisme.

Or, si nous jetons un coup d’œil sur les méthodes et pro- cédés qui remplissent efficacement l’une ou l’autre dé^ces indi- cations, nous voyons que ces méthodes et ces procédés sont précisément ceux qui possèdent au plus haut degré cette pré- rogative si précieuse et si longtemps inexpliquée de mettre à l’abri des accidents opératoires .

Telle est au premier rang la méthode sous-cutanée, dans la- quelle les tissus divisés restent protégés conlreT action des corps extérieurs par les téguments intacts. Les liquides exsudés des surfaces traumatiques ne subissant l’aclion'ni de l’air ni d’aucun corps étranger susceptible de neutraliser leur vitalité, n’ont au- -çune raiso;i pour mourir, se puli’éfier cl donner naissance à des

- 17 —

produits septiques. Ici donc le poison n’existe pas; aussi voyons- nous toutes les operations exécutées d’après cette méthode jOUîV (le l’innocuité la plus absolue; et, par conséquent, n’êlre ja- mais suivie d’aucun de ces accidents phlegmoneux, érysipé- lateux, gangréneux, inflammatoires ou autres, si fréquents après les plaies ouvertes. Bien plus, toutes les lésions traumatiques, en apparence si graves, telles que les contusions, écrasements, luxations, fractures, dans lesquelles on voit souvent de vastes collections de sang épanché, des articulations disloquées, des muscles broyés, des os réduits en esquilles, toutes ces lésions, dis-je, guérissent sans le moindre accident, du moment où les téguments intacts, en protégeant les liquides vivants contre la décomposition putride, empêchent le poison de se produire.

Sur un second plan, nous voyons la méthode de la ligature extemporanée.

Celle-ci laissant exposée à l’air libre la surface traumatique, les liquides exsudés meurent et se putréfient; le poison, par conséquent, se produit.

Mais la constriction puissante qu’elle exerce sur les tissus avant de les diviser a tellement tassé les aréoles celluleuses, les vaisseaux veineux et lymphatiques, toutes les parties perméa- bles, en un mot, que celles-ci ne se laissent plus imprégner par les liquides extérieurs, de sorte que si le poison vient à se produire, le passage lui est interdit. Disons toutefois que si les matières putrides en contact avec la surface traumatique ne peuvent plus pénétrer dans les aréoles cellulaires pour y produire des phlegmons, dans les orifices lymphatiques ou vei- neux pour y déterminer des angéioleucites ou des phlébites, ou bien encore dans le réseau lymphatico-veineux de la peau pour y produire des érysipèles , elles ne laissent pas que de pénétrer par absorption ; de sorte que celte méthode ne peut pas être considérée comme jouissant d’une innocuité auss^

absolue que la méthode sous-cutanée, tout en étant une des plus précieuses méthodes de la chirurgie.

5° Méthode de la cautérisation en (lèches. — Cette méthode agit à la fois, pour empêcher les accidents de se produire, par le double mécanisme de l’occlusion des voies perméables et de la neutralisation du poison. Tous les liquides, en effet, exsudés des surfaces traumatiques dans lesquelles les flèches caustiques sont introduites, se putréfieraient certainement avec prompti- tude et donneraient lieu par leur décomposition putride à des produits éminemment toxiques; mais, subissant aussitôt le contact du caustique, ils sont rendus imputrescibles en même temps qu’ils ont cessé de vivre, de sorte qu’aucune production de poison n’est plus possible; d’une autre part, les tissus so- lides, que l’introduction des corps étrangers a lacérés, et qui, dans les conditions ordinaires, seraient disposés à se laisser pénétrer par des liquides de toutes sortes, ces tissus, dis-je, sont eux-mêmes transformés par le caustique en une couche inerte imperméable et imputrescible; de sorte qu’en supposant quelque substance toxique en contact avec leur surface, celle- ci ne pourrait pénétrer jusqu’aux parties vivantes; de là ce fait absolument inexplicable avec la théorie de l’inflammation, et si simple, au contraire, dans la théorie de l’intoxication, que ces flèches énormes de 0"’,12, O"*, 15 de long, peuvent être impunément introduites à travers les tissus vivants. Plus tard, il est vrai, cette couche protectrice est éliminée, mais par l’organisme lui-même, et alors que préalablement les orifices vasculaires, les aréoles celluleuses, sont parfaitement clos, et que le travail de réparation est très-avancé.

Ainsi donc encore, pas de poison produit, pas de voies perméables pour son introduction, pas d’accidents traumati- ques.

4® Une quatrième méthode, Y arrachement., présente une

19 —

grande analogie avec la ligature extemporanée. Comme dans celle-ci, il y a occlusion des orifices vasculaires et même des aréoles du tissu cellulaire, par le fait de la distension excessive des tissus avant leur rupture; aussi l’hémorrhagie est- elle presque nulle, et les matières putrides qui peuvent se dé- velopper à la surface de la plaie ont-elles peu de tendance cà s’infiltrer pour déterminer les accidents que nous avons signalés. Cependant, bien que cette méthode jouisse d’un certain degré d’innocuité, cette prérogative n’est-elle pas à beaucoup près aussi prononcée que dans les précédentes. C’est à elle néanmoins que doivent être rapportés ces faits si curieux et si mystérieux autrefois, de ces énormes traumatismes qui, à la grande stupé- faction des chirurgiens, guérissaient parfois contre toutes les prévisions de la science d’alors.

5“ La compj'ession digitale, si parfaitement innocente, n’est qu’une forme d’opération sous-cutanée, et son innocuité abso- lue tient exactement aux mêmes conditions.

6® Quant à la méthode d'injection dans les cavités closes, la question devient un peu plus complexe. Parfaitement innocente dans certaines conditions, elle peut devenir dangereuse dans certaines autres.

L’expérience, en effet, a démontré que, dans les membranes séreuses, synoviales, les kystes séreux, hydatiques, les injec- tions de liquides alcooliques ou salins, pouvaient produire une inflammation non-seulement innocente, mais éminemment utile, en ce qu’elle provoque dans les kystes la sécrétion d’un liquide fibrineux, organisable et résorbable en place du liquide inerte que ceux-ci contenaient.

L’expérience a démontré encore que le sang lui-même pou- vait impunément être mélangé dans l’intérieur de ses vaisseaux avec certains sels, tels que le perchlorure de fer, la liqueur iodo-tannique; que sous leur influence il se coagulait, oblité-

- 20 —

rail les vaisseaux sans déterminer aucun travail suppuratif ou toxique.

Mais à côté de ces faits, dont l’art chirurgical a tiré un si grand parti, l’expérience a démontré aussi que ces mêmes sub- stances introduites dans certaines autres cavités, ou dans des cavités contenant d’autres liquides, tels que certains kystes de l’ovaire à liquide filant, pouvaient provoquer des accidents fort graves en produisant la mortification de ces liquides et la sup- puration des parois kystiques.

Quelques points obscurs existent donc encore dans l’inter- prétation de cette précieuse méthode.

1° Méthode de l’incision. — Quelque étendu que soit le do- maine des méthodes opératoires dons nous venons de parler, il en est une qui les domine pour ainsi dire toutes, par l’extrême facilité de son exécution et par l’étendue indéfinie de sa sphère d’action ; nous voulons parler de la méthode de l’incision à l’air libre. Tandis, en effet, que les opérations sous-cutanées, la ligature, la cautérisation, les injections, l’arrachement, ont des limites qu’elles ne peuvent franchir, l’instrument tranchant n’en a aucune ; rien ne lui est impossible en fait d’opération ; seulement il traîne après lui les accidents les plus redoutables, parce qu'il ne peut rien pour empêcher le poison putride de naître à la surface des plaies qu’il produit, et qu’il laisse entiè- rement ouverts et sans défense tous les orifices vasculaires ou celluleux par lesquels ce poison peut s’introduire.

Mais ce que cette méthode si brillante et si précieuse ne peut faire par elle-même, d’autres méthodes plus humbles, des méthodes de pansement, peuvent en partie le réaliser.

Ces méthodes de pansement sont :

1° La méthode d’occlusion ayant pour but d’empêcher la, mortification des liquides exsudés; . ;

2“ La méthode antiputride et coagulante. i. ’

I

— 21 —

5" La méllinde éoacnante. — Ia'. j)1us souvent ccs diverses méthodes peuvent avee avantage se combiner entre elles pour jKirer aux accidents d’intoxication.

1" Méthode d’occlusion. — Fermer une plaie ouverte après l’avoir débarrassée de tous les liquides morts qui peuvent se trouver cà sa surface, telles sont les indications que eberebe à remplir la méthode dite de réunion par première intention. Mais pour que ces indications soient exactement remplies, tant de précautions sont nécessaires, que le plus souvent elle manque son but, et alors, au lieu d’une absence totale d’accidents, qui doit être et est réellement la conséquence de son exécution par- faite, on voit souvent surgir les accidents toxiques les plus re- doutables. C’est qu’en effet, du moment que la réunion des surfaces accolées n’a pas lieu, les liquides exsudés de ces sur- faces s’accumulent, meurent, se putréfient, s’infiltrent dans les interstices celluleux, dans les orifices vasculaires, et y déter- minent toute cette série d’accidents toxiques que nous avons indiqués précédemment. ,

Cependant cette méthode appliquée aux plaies étroites, à celles surtout qui, comme les plaies de la joue, des lèvres, des paupières, ne peuvent avoir de profondeur, voisines qu’elles sont de deux surfaces libres, ce qui permet au peu de liquide interposé de trouver une issue facile; alors, dis-je, la réunion par première intention donne d’excellents résultats.

2“ Méthodes astringentes, antiputrides et coagulantes. — Ces méthodes ont pour objet d’empêcher ou de retarder la pu- tréfaction des liquides e.xsudés à la surface des plaies, dccrispei- les orifices par lesquels l’absorption s’opère, et surtout de les obstruer mécaniquement en coagulant l’albumine du sang et de la lymphe contenus dans leur intérieur.

Les agents destinés à junduire ccs résultats sont extrême- ment nombreux. I;CS plus utiles sont l’alcool et ses composés.

connus sous le nom de vulnéraires, qui oui l’avanlage d’abord de n’avoir aucune propriété toxique, secondement de ne former par leur combinaison avec les liquides organiques que des corps inoffensifs, lesquels peuvent rester en contact avec les tissus sans y provoquer de travail suppuratif, et plus tard d’ètrc re[)i‘is jiar l’absorption et disparaître sans laisser de traces.

D’autres, tels que le perchlorure de fer, le permanganate de potasse, possèdent à peu près les mêmes propriétés, mais ce- pendant sont moins inoffensifs. 11 en est de meme du chlorure de zinc, des acides concentrés, des liquides brouillants, du fer rouge, etc., habilement maniés. Cependant, tous ces moyens peuvent rendre de grands services.

5“ Méthodes évacuantes. — S’il n’est pas toujours possible par les méthodes do pansement d’empêcher les liquides exsudés de mourir, s’il n’est pas toujours possible d’empêcher ces liquides morts de se putréfier, on peut le plus souvent en dé- terminer l’évacuation. Les procédés de cette méthode sont nom- breux ; ce sont d’abord le§ pansements avec les corps spongieux, principalement la charpie, dont on remplit les anfractuosités de la plaie. Ce corps aspire par imbibition les liquides exsudés, et en le changeant chaque jour, on peut retirer ainsi ces liqui- des avant qu’ils aient eu le temps de se putréfier, surtout si la charpie contient quelque substance antiputride.

D’autres fois ce sont des contre-ouvertures, des mèches, des tentes, des tuyaux destinés à donner issue aux liquides.

D’autres fois encore, c’est une compression méthodique qui fait disparaître les excavations ou anfi-actuosités favorables à l’accumulation de ces liquides, ou bien ce sont des iia igations continues qui entraînent les liquides au fur et à mesure qu’ils se produisent avant qu’ils se putréfient, ou bien des méca- nismes plus complexes qui, comme dans la mélhode d’aspira- tion pueumati(pie , exercent une compression régulière en

iiiùinc Iciiips qu’ils suppriment le conlacl de l’air et sollicilenl réliminalion des substances pulréliablcs.

Et mille autres procédés encore qu’il serait Irop long d’énu- mérer.

Dans tous les cas, si l’on réfléchit au mécanisme de ces di- verses méthodes et procédés, on voit que pour un cas donné, le meilleur mode de pansement est celui qui remplit le })lus cllî- cacement l’indication fondamentale d’empecher le poison pu- tride de SC produire, ou de rester en contact avec les surfaces traumatiques.

Nous pourrions nous étendre davantage sur ces considéra- tions, mais nous croyons en avoir dit assez pour établir ; 1“ que dans les plaies d'opération ou toute autre lésion traumatique, on peut mettre le malade à l’abri des accidents toxiques en em- pêchant la décomposition putride des liquides exsudés; 2“ qu’on obtiendra la môme immunité si les orifices veineux ou lym- ’phatiques, ainsi que les autres parties perméables, peuvent être maintenus exactement clos, de manière à ne rien laisser péné- trer dans l’organisme. Ce qui se résume en ce précepte appli- cable du reste à toutes les intoxications : empêcher le poison de se produire, ourempcclicr d’entrer.

Or, dès à présent, la médecine opératoire se trouve presque toujours en mesure de remplir l’une ou l’autre de ces indica- tions, grâces aux découvertes importantes dont elle s’est enri- chie depuis quelques années, 'et parmi lesquelles : la méthode sous-cutanée, puis les principales méthodes qui s’y rattachent, telles que la ligature extemporanée, la cautérisation en flèches^

les injections dans les cavités closes, ladiaclasie, la compression élastique, l’arrachement, la compression digitale, la lilliotritie, les pansements astringents et antiseptiques, l’irrigation con- tinue, l’as[)iration pneumati que, etc.

Toutes ces méthodes, en effet, possèdent l’iiiie ou l'autre de;

CCS précieuses préi’ogalivcs : ou bien cl’cmpccher la pulrcfac- lion des liquides exsudés, ou bien de clore crficacciTienl les oi i- Iices par lesquels leurs éléments putrides pourraient pénétrer.

Aussi voyons-nous que les accidents traumatiques de toutes sortes ont diminué, dans des proportions énormes, dans les ser- vices hospitaliers dont les chefs ont adopté francbemcntles mé- I b odes nouvelles.

Deii.^ièmc partie. — Étude des principales intoxications

cliirnrgicale.s.

§ DE l’intoxication PURULENTE.

Cette intoxication, la plus redoutable de toutes par sa fré- quence et son excessive gravité, présente encore ceci de remarquable, qu’elle diffère de presque toutes les autres intoxi- cations par la manière dont elle se produit.

Tandis, en effet, que la plupart des autres substances toxi- ques sont douées d’une fluidité extrême et s’insinuent facile- ment dans 1 organisme, soit par les moindres excoriations du derme, soit même par les surfaces intactes des membranes mu- queuses, le pus, au contraire, dont la partie essentielle est formée de globules volumineux , ne peut arriver dans le tor- l'ent circulatoire qu’à la condition rigoureuse d’y être introduit de toutes pièces, comme dans le cas de perforation d’une grosse veine voisine d’un abcès, ce qui est excessivement rare, ou bien dans la phlébite suppurée où le pus se trouve sécrété dans la veine elle-même, ce qui est le mode d’origine habituel de l’in- fection purulente après les opérations.

Mais cette phlébite elle même, quel en est le mécanisme?

Ouebjues observateurs attentifs et sagaces ‘ avaient bien

' liLTanl, loco cilaio.

à cet egard fait (juehjiies remarques utiles el [)lelnes de jiis- Icssc; ils avaient vu, par exemple, que les blessures qui in- téressent les veines des os, ou bien encore les gros troncs vei- neux adhérents à des gaines aponévrotiques, exposaient plus spécialement à la phlébite; mais ces lueurs obscurcies par le préjugé général, qui faisait jouer aux conditions hygiéniques le principal rôle dans le développement de cette affection, n’a- vaient j)oint été suflisantcs pour leur en faii’e saisir la vraie théorie et encore moins pour leur en faire déduire les consé- rquences pratiques. Aussi voyons-nous maintenant encore les auteurs de chirurgie les phtç. autorisés se borner, pour conjurer cet accident terrible, à ces recommandations banales d’éviter rcncombremcnt, d’aérer les salles d’hôpital, de les entrete- nir dans de bonnes conditions hygiéniques.

Quant aux procédésopératoires eux-memes, quant aux modes de pansement, rien, ou si peu que rien, tandis que pour nous c’est là (pie gît la principale puissance de l’art contre les accidents opératoires en général, et contre la phlébite en particulier.

'l'h<'‘orie du mécanisinv dt* la plilchitc Nuppiiréc après les opérations cliiriir^ieales.

Pour que la phlébite suppuréc se manifeste à la suite d’une opération, deux conditions sont necessaires : la première est que les éléments d’un travail suppuratif existent; la deuxième (pie ces élémenfs puissent se mettre en communication avec l’intérieur môme du vaisseau.

Première condition : Existence des éléments d^iin Iracail suppuratif. — L’observation attentive des faits nous a démontré que l’élément le jiliis ordinaire de ce travail, après les opéra- tions ou autres lésions traumatiques, consiste dans le contact

‘20 —

plus ou moins prolongé de l’air ou d’un corps etranger avec les surfaces de la blessure ou avec les liquides exsudés.

Ce fait capital a surtout été mis en lumière par les travaux modernes sur les opérations sous-cutanées.

Cependant, malgré les expériences nombreuses et concluantes que M. Jules Guérin surtout a produites à l’appui de cette opi- nion, des doutes s’élevèrent dans quelques esprits sur son exac- titude, et, dans une discussion restée célèbre, on vit Malgaigne ébranler un instant les convictions en soutenant que l’air n’était point aussi malfaisant qu’on le supposait, puisqu’on pouvait** (ce qui est parfaitement exact), l’ifljecter impunément dans le tissu cellulaire, voire même dans le foyer d’une opération sous- cutanée.

Malgré cette contestation spécieuse, l’explication donnée par M. Jules Guérin n’en fut pas. moins, avec juste raison, adoptée d’une manière générale. Il y restait toujours néanmoins un point obscur.

S’il est vrai, comme on no peut le nier, que l’air extérieur soit une cause réelle d'inflammation suppurative pour les plaies soumises à son contact, comment cette cause agit-elle pour pro- duire ce résultat?

Ici M. Guérin, et après lui tous les auteurs qui ont écrit sur cette matière, se bornent adiré que l’air est un corps étranger dont le contact irrite les parties, à quoi M. Nélalon ajoute que ce contact h’ est irritant que pour les tissus divisés, saignants et douloureux, tandis qu’il reste parfaitement inoffensif pour les tissus demeurés intacts.

Malgré le fond de vérité qu’elles contiennent, ces explications nous ont paru tout à fait insuffisantes pour donner une idée nette de l’influence de l’air sur la production du travail suppu- latif, outre qu’elles laissent en dehors toute cette nombreuse classe de siq)purations profondes ou sous-cutanées dans les-

(|iioIlcs l’inlcrvcnlion do l’air osl ahsolumciil iiiillo. Aussi avoiis-nons cru devoir formuler une autre théorie plus expli- cite et plus complète, puisqu’elle s applique à la fois aux sup- purations de toutes sortes, qu’elles soient superlicielles ou pro- fondes.

Quand on cherche à se rendre compte du mode de vitalité des liquides, tels que le sang, la lymphe, la synovie, la sérosité, et généralement tous ceux qui sont renfermés dans les cavités closes, on voit d’abord que ces liquides, qui n’ont aucune con- tinuité directe avec les tissus solides, et dont la vitalité propor- tionnée à leur degré d’organisation est généralement très-faible, ne peuvent' conserver et entretenir cette môme vitalité que par une sorte d’incubation exercée sur eux par les organes solides qui lés renferment. Tant que cette incubation persiste dans son intégrité, quelle que soit d’ailleurs la place qu’ils viennent à occuper accidentellement dans l’organisme, ces liquides rcs- lenl vivants. Mais qu’une circonstance vienne à mettre ces li- quides en communication avec des corps inorganiques dont les jiropriétcs sont essentiellement différentes des leurs, bientôt leur vitalité s’éteint; ils meurent, et dès lors, en qualité de sub- stances animales privées de vie, ils se décomposent spontané- ment sous l’induence de l’air, de la chaleur et de l’humidité ; de là des gaz putrides, de là des matières septiques dont le contact accélère la mortification des liquides déjà coagulés et pro- voque môme celle des parties solides.

Ce qui est vrai pour les liquides vivants que le contact des corps inorganiques lue, l’est aussi pour les substances solides qui, par le fait d’une contusion violente, se trouvent rompues, broyées, réduites en une sorte de bouillie.

Dans ces conditions, il n’existe plus aucune relation de con- tinuité entre ces tissus broyés et ceux dont ils ont été séparés ; mais, quelle que soit la foi’me nouvelle qu’ils aient revôtue, ces

— 28 —

débris composés du molécules vivantes n’en conservent pas moins loiilesles propriétés des corps vivants, tant qu’ils restent sou- mis à cette sorte d’incubation vitale qu’exercent sur eux les tissus voisins, et si rien d’étranger ne vient interrompre le tra- vail réparateur, l’organisme ne tarde pas à rétablir l’état nor- mal, sans qu’aucun désordre pblegmoneux ou putride se mani- feste. C’est ce que nous voyons chaque jour dans les contusions, dans les fractures et mille autres lésions chirurgicales dans les- quelles la peau conserve son intégrité.

Supposons, au contraire, que cette masse de matières orga- niques broyées, cette sorte de bouillie vivante vienne à subir le contact prolongé de l’air, le peu de puissance vitale qu’elle pos- sède est bientôt neutralisé, et, surtout si certaines conditions générales atmosphériques ou autres s’y prêtent, on les voit se décomposer avec une rapidité effrayante et donner lieu consé- cutivement aux accidents toxiques les plus redoutables.

Ainsi donc, pour nous résumer, nous voyons dans les plaies ouvertes l’ain frapper de mort les liquides exsudés des sur- faces traumatiques, puis, au contact de ces substances organi- ques mortes, nous voyons la suppuration se produire, tandis que dans les lésions sous-cutanées, même les plus étendues, où rien ne vient troubler la vitalité des liquides exsudés ou épanchés, aucun travail suppuratif ne se manifeste.

Mais ce contact de l’air extérieur est-il la seule cause qui puisse produire cette mortification des liquides ou des tissus?

Evidemment non.

Soit, en effet, une piqûre sous-cutanée faite avec le plus grand soin pour éviter le contact de l’air, mais que par cette piqûre on introduise dans les tissus une substance étrangère, il peut se présenter plusieurs cas :

1" Si cette substance n’est point de nature à tuer les liquides ou les tissus qu’elle louche, il pourra se faire qu’elle soit ab-

— 20 —

sorbée clle-mèine, comme cela se voil chaque jour dans les iujeeiions hypodermiques, ou bien que les liquides exsudés autour d’elles, continuaiiL à vivre, s’organisent en membrane, de manière à lui constituer une sorte de kyste, comme cela se voit autour des balles, des morceaux de verre, etc., ou bien enfin qu’elle puisse cheminer au milieu des tissus vivants sans déterminer d’accident grave et sortir mécani([uement, comme cela est fréquent pour les aiguilles.

2° Si la substance étrangère est de nature à neutraliser la vie dans les tissus qu’elle touche, sans toutefois déterminer leur putréfaction, comme cela a lieu dans l’introduction des flè- ches causiiques; autour du corps étranger, il se fait une exsuda- tion plastiquequi remplit les interstices celluleux et s’étend à une certaine profondeur (engorgement). La couche deliquide et les tissus les plus immédiatement en rapport avec la substance caustique meurent sans se ])utréficr, conservent avec les tissus sains une connexion intime et constituent une couche épaisse et imperméable qui protège môme ceux-ci, comme une sorte de tégument artiliciel, contre le contact des substances toxiques ou putrides.

.Mais ce contact d’un corps organique mort au sein des tissus vivants provoque une autre série de phénomènes; autour de celle partie privée de vie, il se fait d’abord dans l’épaisseur des tissus vivants périphériques une exsudation plastique dont les molécules les [)lus profondes s’organisent, tandis que les plus superflcielles s’allèrent et deviennent purulentes.

Ce licpiide nouveau isole le corps étranger et favorise son expulsion par un mécanisme ({u’il est inutile d’exposer ici. Voilà donc le pus formé dans la profondeur des tissus vivants hors du contact de l’air, mais autour d’une partie organique morte. Dans le cas que nous venons de citer, la mortilicalion de la subslance organicpie dont la jirésence sollicite la (orma

lion du pus, bien qu’à l’abri du contact de l’air, était néan- moins le résultat d’une action extérieure.

Or, nous voyons tous les jours celte même mortification, produite par une cause tout interne, donner lieu aux mêmes ])hénomènes. Qu’un os, par exemple, se nécrose sous l’influence d’une cachexie syphilitique, scrofuleuse, tuberculeuse ou autre, immédiatement un travail suppuratif s’organise autour du séquestre, c’est-à-dire de la partie organique privée de vie. Il en est de même dans le cas de nécrosie cérébrale, pulmonaire ou autres , produites par l’oblitération embolique d’une artère. Il en est de même encore dans les nécrosies molécu- laires qui sont l’origine des abcès froids.

Seulement, nous ferons remarquer que cette suppuration à laquelle ne se mêle aucun élément septique, ne provoque ordi- nairement presque aucune réaction générale, et qu’elle peut séjourner au milieu des tissus, pendant des mois et des années même, sans déterminer d’accidents graves.

Lors, au contraire, que la substance étrangère possède des propriétés septiques suffisantes, non-seulement pour frapper de mort les liquides ou les tissus qu’elle touche, mais encore pour y provoquer un travail de désorganisation putride, les phéno- mènes présentent une intensité toute différente.

Les liquides et les tissus touchés par la substance putride sont d’abord frappés de mort; bientôt après ils se désorganiseni, puis les produits de celte désorganisation, mêlés avec la sub- stance putride première, ayant eux-mêmes une action délétère puissante, provoquentdeprocbe en prochela mortification. C’est à peine si le pus a le temps de se former, encore se trouve-t-il mélangé de matières sanieuses putrides. C’est à cet ordre de lésions qu’appartiennent les phlegmons diffus, les anthrax, les parotides, et toute cette classe terrible de gangrènes dites in- flammatoires. Toutes ces affections ont ceci de commun, qu’une

parlic des produits septiques dus à la désorganisation des tissus se trouve résorbée et portée dans le torrent circulatoire, où elle devient la cause d’accidents fébriles spéciaux sur lesquels nous aurons à revenir plus tard.

De même que la suppuration simple, ces suppurations pu- trides peuvent reconnaître des causes très-variées : c’est parfois l’introduction directe par une plaie d’une matière putride exté- rieure comme dans le charbon, la pustule maligne, les bles- sures anatomiques, ou bien encore la décomposition putride des liquides stagnants au fond d’une plaie anfractueuse de frac- ture compliquée; d’autres fois, c’est l’épanchement, au scindes tissus, de matières fécales, urineuses, bilieuses, par suite de la rupture des tubes qui les contiennent.

Ce peut êtreau.ssi le dépôt de quelques matières septiques qui, introduites dans le sang, sont bientôt expulsées dans le tissu cellulaire, une membrane séreuse, un parenchyme; tels sont certains dépôts critiques, tels sont ces arthrites purulentes, ces phlegmons profonds, ces pneumonies gangréneuses, ces hépa- tites, etc., développés sous l’influence de quelque intoxication générale.

2® Condition : Mise en rapport des éléments du travail suppuratif avec la membrane interne des veines. — Nous venons de voir comment et dans quelles conditions diverses la suppuration se produit, comment ces conditions si nom- breuses et 'si variées peuvent toutes se rapporter à un fait uni- que, le contact d’une substance morte ou inorganique avec les tissus vivants. Etudions, maintenant, comment cet élément essentiel du travail sujipuratif peut exercer son action sur la membrane interne des veines.

En exposant le mécanisme de la suppuration à l’air libre, nous avons vu qu’à la surface d’une plaie récente, suintent du sang, de la lymphe et autres liquides vivants.

Une partie de ces li(piides s’épanclie d’abord à l’exlérieiir, tandis qu’une autre partie s’iniiltre dans les interstices j)ei’- méables des tissus, en remplit les aréoles, se coa|^ule et con- stitue à la surface traumatique elle-même une couche protec- trice plus ou moins épaisse.

La portion profonde de cette couche se trouvant en contact immédiat avec les tissus vivants, ou infiltrée dans leurs aréoles, conserve seule ses propriétés vitales et s’organise, protégée qu’elle est contre l’action des corps extérieurs par la portion superficielle, tandis, au contraire, que cette portion superfi- cielle, qui subit directement le contact de l’air ou des corps étrangers, cesse bientôt de vivre et s’élimine sous forme de li- quide sanieux ; puis bientôt les nouveaux liquides sécrétés, au lieu de mourir, se transforment en pus, quand l’organisation de la couche profonde est suffisamment avancée.

Le travail suppuratif est donc toujours précédé d’un travail préliminaire d’exsudation plastique qui remplit les aréoles des tissus, bouche les orifices vasculaires et constitue une couche protectrice provisoire, dont la partie superficielle meurt et se décompose, tandis que sa partie profonde s’organise; de sorte que plus tard, lorsque la suppuration se produit, toutes les vacuoles des surfaces traumatiques et les orifices veineux, à plus forte raison, se trouvent oblitérés et défendus contre la pénétration de la substance toxique.

Diverses circonstances, néanmoins, peuvent verîir modifier ces dispositions. Lors, par exemple, qu’une veine d’un certain volume est traversée par un corps étranger, une éjiingle, un lil, etc., le travail préliminaire d’exsudation plasti([ue peut u’avoir pas été suffisant pour oblitérer le vaisseau; et alors la suppuration [iroduite dans le trajet de lu plaie peut être entraî- née directement par le torrent circulatoire. D’autres fois, comme cela s’observe dans les canaux veineux des os, ou bien dans les

grossi's veines doiil les parois sont mainleaiiies ecnrtces jiar ([nelqnes dispositions analomiqncs spéciales, il arrive qnc le (‘aillot peu adhérent qni obstrue la plaie vasculaire, se laisse décoller, et que le travail suppnralif, sollicité par le contact de matières sanicuscsou putrides, se propage alors à l’intérieur de la veine. D’antres fois enfin, et c’est là le cas ordinaire, il peut arriver que la couche profonde même des liquides exsudés de la surface traumatique, au lieu de s’organiser comme nous venons de le dire et de former une sorte de membrane protcc- tiâce, éprouve une décomposition putride exceptionnellement intense et rapide. Les produits septiques résultant de cette dé- composition ne troiivant plus alors aucun obstacle mécanique, pénètrent non-seulement le tissu cellulaire, mais encore les orifices mal défendus des vaisseaux lymphatiques et veineux, et provoquent dans ces organes une inflammation su[)purative ou meme putride des plus désastreuses.

On comprend qu’une multitude de causes peuvent, en se condnnant surtout, favoriser cette désorganisation exception- nelle des liquides sécrétés. Telles sont, au premier rang, la disposition anfractueuse de la plaie jointe à des pansements vi- cieux qui retiennent les liquides exsudés et les forcent à s’accu- muler et à s’infiltrer; telles sont encore les conditions géné- rales de vitalité du malade, dont le sang et les autres liquides l)euvent être doués d’une puissance plastique éminemment va- riable; telles sont aussi la chaleur humide, l’encombrement, les topiques rclàcbants, et toutes ces conditions atmosphériques générales dont nous sommes loin de nier l’importance, mais dont l’influenco se borne à favoriser la décomposition putride des liquides exsudés, comme ils favorisent la putréfaction de toutes les substances organiques.

— 34 —

Conséquence!» pratiques de cette théorie.

0

Des considérations précédentes il ressort : qu’une plaie d’o- pérations peut être mise à l’abri de la phlébite : 1® si l’on peut empêcher la décomposition des liquides exsudés ; 2° si les ori- fices veineux peuvent être maintenus exactement clos, de ma- nière à ne rien laisser pénétrer à leur intérieur; 3® si, par un artifice quelconque, on peut éliminer les liquides morts avant qu’ils aient eu le temps de se putréfier.

Or, dès à présent, la médecine opératoire se trouve presque toujours en mesure de remplir l’une ou l’autre de ces indica- tions, grâce aux découvertes importantes dont elle s’est enrichie depuis quelques années, et parmi lesquelles il suffira de citer en première ligne la méthode sous-cutanée, puis les principales méthodes qui s’y rattachent, telles que l’écrasement linéaire, la ligature extemporanée, la cautérisation en flèches, les injections dans les cavités closes, la diaclasie, la compression élasti- que, l’arrachement, la compression digitale, les pansements astringents et antiseptiques , le drainage, l’irrigation con- tinue, l’aspiration pneumatique, etc. Toutes ces méthodes, en effet, possèdent l’une ou l’autre de ces précieuses préro- gatives, ou bien d’empêcher les éléments du travail suppuratif de se produire, ou bien de clore efficacement les orifices par les- quels ces éléments pourraient pénétrer dans l’intérieur des veines.

Aussi, voyons-nous que les accidents d’infection purulente, et même, ainsi que nous l’exposerons plus loin, les accidents traumatiques de toutes sortes ont diminué dans des proportions énormes dans les services hospitaliers dont les chefs ont adopté franchement les méthodes nouvelles.

«IJ

Conclusloiiïs relatives à l’intoxication purulente.

1® L’intoxication purulente résulte exclusivement de la pé- nétration directe du pus dans le torrent circulatoire.

2“ Cette pénétration n’a jamais lieu par absorption.

5® La phlébite suppurée, dans laquelle le pus est sécrété dans l’intérieur même des veines, est la cause presque unique de cette intoxication.

4® Ce n’est que très-exceptionnellement que le pus formé en dehors de la veine ulcère les parois de ce vaisseau et pénètre dans son intérieur.

5® L’inflammation suppurative de la membrane interne d’une veine suppose deux conditions (a) : l’existence d’une substance irritante, spéciale ou toxique (6) ; sa mise en rapport avec l’inté- rieur du vaisseau.

6® En supprimant l’une ou l’autre de ces conditions, on évite nécessairement la phlébite purulente, et partant l’intoxication sjiéciale qu’elle détermine.

7° Un grand nombre de méthodes opératoires possèdent • l’une ou l’autre de ces prérogatives.

8® En les maniant habilement, on peut arriver à supprimer l’infection purulente dans l’immense majorité des opérations.

HAP.Ii. — IMV. lUÇON IlT COMP., RUE u'eRFVRTII, 1.